เภสัชกรวิรุณ เวชศิริ
Pharm Connection

เมื่อไม่กี่สัปดาห์ก่อน ผมมีโอกาสได้คุยกับเพื่อนคนหนึ่งที่เพิ่งเดินทางกลับมาจากสหรัฐอเมริกาครับ เขาเล่าให้ฟังถึงประสบการณ์ที่น่าตกใจเรื่องค่ารักษาพยาบาล โดยเฉพาะค่ายาที่แพงหูฉี่ เพื่อนผมคนนี้ต้องจ่ายค่ายาแก้แพ้ธรรมดาๆ ในราคาที่สูงกว่าที่เขาเคยซื้อในเมืองไทยหลายเท่าตัว เรื่องนี้ทำให้เขาถึงกับอุทานว่า “อยู่ที่โน่น ถ้าไม่รวยจริง ป่วยหนักทีมีหวังหมดตัว!”

มันสะท้อนครับว่า ปัญหาเรื่องราคายาที่แตกต่างกันลิบลับระหว่างประเทศ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเทียบกับสหรัฐฯ นั้น มันไม่ใช่เรื่องเล่นๆ เลย และดูเหมือนว่าทรัมป์จะเริ่มมาจับปัญหานี้ครับ (อาจแบบเพื่อแก้ปัญหาตรงๆ หรือไม่ก็ชูประเด็นเพื่อวาระแฝง?)

นโยบาย Equalization

ประธานาธิบดีโดนัลด์ ทรัมป์ แห่งสหรัฐอเมริกา ที่ได้ประกาศนโยบายอันอาจหาญในเดือนนี้ (12 พฤษภาคม 2025) เพื่อปฏิรูปค่าใช้จ่ายด้านยาตามใบสั่งแพทย์ภายใต้กลยุทธ์ที่เขาเรียกว่า “Equalization” หรือ “การทำให้เท่าเทียมกัน” ทรัมป์กล่าวอย่างเผ็ดร้อนที่ทำเนียบขาวว่า ชาวอเมริกันต้องจ่ายเงิน “สูงกว่ามหาศาล” สำหรับยาตัวเดียวกันเมื่อเทียบกับประเทศอื่นๆ เปรียบเสมือนการที่เรากำลัง “อุดหนุน” ระบบสาธารณสุขของต่างชาติ (whitehouse.gov)

แนวคิดหลักของ Equalization ก็คือ การปรับราคายาในสหรัฐฯ ให้สอดคล้องกับราคาที่ต่ำที่สุดที่ประเทศอื่นๆ จ่าย เพื่อยุติความเหลื่อมล้ำที่ชาวอเมริกันต้องจ่ายแพงกว่าถึงห้าเท่าสำหรับยาชนิดเดียวกัน (whitehouse.gov) “ตั้งแต่วันนี้เป็นต้นไป สหรัฐอเมริกาจะไม่ยอมอุดหนุนค่ารักษาพยาบาลของต่างชาติอีกต่อไป” ทรัมป์ประกาศกร้าว พร้อมย้ำว่าประเทศอื่นๆ ควรเริ่มจ่ายส่วนแบ่งที่ยุติธรรมสำหรับต้นทุนการวิจัยและพัฒนา (R&D) ยาด้วย (usatoday.com)

นี่เป็นการพลิกโฉมนโยบายของสหรัฐฯ เรื่องนึงเลยครับ โดยหันมาใช้โมเดลการอ้างอิงราคาจากต่างประเทศ (international reference pricing) เพื่อให้ราคายาในอเมริกาสามารถแข่งขันได้กับประเทศอย่างแคนาดาหรือกลุ่มประเทศในยุโรป ทรัมป์ยกย่องความเคลื่อนไหวนี้ว่าอาจเป็น “หนึ่งในการปฏิรูปด้านสาธารณสุขที่สำคัญที่สุด” และสัญญาว่าชาวอเมริกันจะเห็นผลลัพธ์คือค่ายาที่ถูกลงแทบจะในทันที (bbc.com)

ภายใต้นโยบายนี้ หน่วยงานของสหรัฐฯ จะใช้พลังของตลาดยาและเวชภัณฑ์ขนาดมหึมาของตนเพื่อเรียกร้องความเท่าเทียมด้านราคา ผู้แทนการค้าสหรัฐฯ (U.S. Trade Representative) และรัฐมนตรีว่าการกระทรวงพาณิชย์ได้รับคำสั่งให้ดำเนินการกับประเทศที่ “จงใจและไม่เป็นธรรมในการตัดราคา” ยา ซึ่งส่งผลให้ราคายาในสหรัฐฯ สูงลิ่ว (whitehouse.gov) ในทางปฏิบัติ ซึ่งหมายถึงจะเป็นการกดดันรัฐบาลต่างชาติและผู้ผลิตยาให้เลิกเสนอส่วนลดมหาศาลในต่างประเทศที่ชาวอเมริกันไม่เคยได้รับ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขของทรัมป์อธิบายว่า สหรัฐฯ ซึ่งมีประชากรไม่ถึง 5% ของโลก กลับต้องแบกรับภาระกำไรจากยาถึงประมาณ 75% ของทั้งโลก อันเป็นสถานการณ์ที่รัฐบาลของเขามองว่าไม่อาจยอมรับได้อีกต่อไป (whitehouse.gov) ทรัมป์เชื่อว่าด้วยการทำให้ราคาเท่าเทียมกัน ผู้ป่วยชาวอเมริกันจะไม่ต้องเป็นผู้ “จ่ายเงินเพื่อให้นวัตกรรมอเมริกันถูกต่างชาติเอาเปรียบ” อีกต่อไป (indrastra.com, whitehouse.gov)

แล้วเป้าหมายหลักๆ และผลกระทบที่คาดว่าจะเกิดขึ้นจากแนวทาง “Equalization” นี้มีอะไรบ้าง? และที่สำคัญ มันจะส่งผลกระทบต่อระบบยาของประเทศไทยเราอย่างไร? เรามาเจาะลึกกันครับ

เป้าหมายเบื้องลึกและแรงสะเทือนที่คาดการณ์จาก “Equalization”

เป้าหมายของนโยบาย Equalization นั้นชัดเจนครับ อย่างแรกและสำคัญที่สุดคือ เพื่อให้เกิดการลดราคายาในสหรัฐฯ ลงมากๆ  โดยกำหนดเพดานราคาไม่ให้สูงกว่าที่ประเทศอื่นจ่าย ทรัมป์พูดเองเลยว่า “ทุกคนควรทำให้เท่ากัน ทุกคนควรจ่ายราคาเดียวกัน” สำหรับยาตามใบสั่งแพทย์ (reuters.com) ด้วยการใช้โมเดล “ชาติที่ได้รับอนุเคราะห์ยิ่ง” (most-favored-nation) ในระดับโลก นโยบายนี้ต้องการให้แน่ใจว่าชาวอเมริกันจะไม่ต้องจ่ายแพงกว่าราคาที่ต่ำที่สุดที่มีในประเทศอื่น เพื่อให้บรรลุเป้าหมายนี้ รัฐบาลทรัมป์ให้เวลาผู้ผลิตยา 30 วันในการเสนอการลดราคาครั้งใหญ่ โดยตั้งเป้าลดต้นทุนยาในสหรัฐฯ ลงได้ตั้งแต่ 59% ถึง 90% เลยทีเดียวครับ (reuters.com) ทรัมป์ถึงกับคุยโวว่าราคาจะลดลง “เกือบจะในทันที 30% ถึง 80%” สำหรับยาหลายชนิด (bbc.com)

อีกเป้าหมายหนึ่งคือ การบีบให้ประเทศอื่นจ่ายแพงขึ้น!!! 

ทรัมป์ระบุชัดเจนว่าถ้าราคาในอเมริกาลดลง ราคายาในต่างประเทศก็ควรจะสูงขึ้นเพื่อ “ทำให้เท่าเทียมกัน” ในการแบกรับภาระ “ราคาเหล่านั้นจะสูงขึ้นทั่วโลกเพื่อให้เท่าเทียมกัน และเป็นครั้งแรกในรอบหลายปีที่จะนำความยุติธรรมมาสู่อเมริกา!” เขาเขียนไว้แบบนั้นเลยครับ มองว่าเป็นการที่ประเทศอื่นจะได้จ่ายส่วนแบ่งที่ยุติธรรมเสียที (timesofindia.indiatimes.com) โดยสรุปแล้ว นโยบาย Equalization นี้ ไม่ได้มุ่งแค่ลดค่าใช้จ่ายในสหรัฐฯ เท่านั้น แต่ยังเป็นเรื่องของความเป็นธรรมและการแบ่งปันภาระ โดยมีเป้าหมายเพื่อหยุดสิ่งที่ทรัมป์เรียกว่าการที่ต่างชาติ “เอาเปรียบ” (free-riding) จากการวิจัยและงบประมาณด้านยาของสหรัฐฯ (indrastra.com)

แล้วจะทำอย่างไรให้บรรลุเป้าหมาย?

คำสั่งผู้บริหาร (executive order) ได้ระบุกลไกหลายอย่างครับ หากผู้ผลิตยาไม่ยอมลดราคาตามเป้าหมายใหม่โดยสมัครใจ รัฐบาลสหรัฐฯ ก็จะดำเนินการบังคับใช้ราคาแบบ “ชาติที่ได้รับอนุเคราะห์ยิ่ง” ผ่านกฎระเบียบ (whitehouse.gov) ทรัมป์ยังขู่ว่าจะใช้มาตรการลงโทษ เช่น การเก็บภาษีศุลกากร (tariffs) กับยาที่นำเข้าหากราคายาในสหรัฐฯ ยังคงสูงกว่าในต่างประเทศ (reuters.com) นอกจากนี้ คำสั่งยังให้เจ้าหน้าที่พิจารณาการนำเข้ายาจากประเทศอื่นที่ราคาถูกกว่า (reuters.com) เพื่อให้ผู้ป่วยชาวอเมริกันเข้าถึงยาจากต่างประเทศในราคาที่ต่ำลงได้โดยตรง (นี่เป็นการกลับลำนโยบายเดิมอย่างสิ้นเชิง เพราะการนำเข้ายาตามใบสั่งแพทย์ถูกจำกัดมานานด้วยเหตุผลด้านความปลอดภัยและการค้าครับ (bbc.com)) รัฐบาลถึงกับพูดถึงการจัดตั้งโครงการซื้อยาโดยตรงจากผู้บริโภค (direct-to-consumer purchasing programs) เพื่อให้ชาวอเมริกันสามารถซื้อยาในราคาต่างประเทศได้ โดยไม่ต้องผ่านพ่อค้าคนกลางในประเทศ (reuters.com) ในทางกลับกัน คำสั่งยังกล่าวถึงข้อจำกัดการส่งออก (export restrictions) ซึ่งส่งสัญญาณว่าสหรัฐฯ อาจควบคุมหรือจำกัดการส่งออกยาบางชนิดเพื่อป้องกันไม่ให้บริษัทต่างๆ ชดเชยผลขาดทุนในที่อื่น หรือเพื่อควบคุมการเก็งกำไรข้ามพรมแดน (reuters.com) มาตรการเหล่านี้รวมกันเป็นการส่งสารเตือนไปยังบริษัทยาว่า: ลดราคายาในสหรัฐฯ ให้เท่ากับระดับโลก หรือไม่ก็เจอมาตรการตอบโต้ทางกฎหมายและการค้า

สำหรับผลกระทบที่คาดว่าจะเกิดขึ้นในสหรัฐฯ เองนั้น แน่นอนว่าคือ การลดค่าใช้จ่ายด้านยาตามใบสั่งแพทย์ลงอย่างมาก ทั้งสำหรับผู้ป่วย บริษัทประกัน และโครงการของรัฐ เมื่อพิจารณาว่าราคายาแบรนด์เนมในสหรัฐฯ โดยเฉลี่ยสูงกว่าราคายาในกลุ่มประเทศ OECD อื่นๆ ประมาณ 3 เท่า (whitehouse.gov) การปรับราคาให้สอดคล้องกับระดับสากลอาจช่วยให้ผู้จ่ายเงินชาวอเมริกันประหยัดเงินได้หลายแสนล้านดอลลาร์ในระยะยาว

มีการวิเคราะห์ว่ากฎ “ชาติที่ได้รับอนุเคราะห์ยิ่ง” ฉบับก่อนหน้า (ที่มีขอบเขตจำกัดกว่า) จะช่วยให้ผู้เสียภาษีชาวอเมริกันประหยัดค่าใช้จ่ายในโครงการ Medicare ได้ถึง 85,000 ล้านดอลลาร์ในรอบเจ็ดปี (medium.com) หากนำนโยบาย Equalization มาใช้อย่างเต็มรูปแบบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งจะช่วยลดราคายาที่มีราคาสูง เช่น ยารักษามะเร็ง อินซูลิน หรือยากลุ่มภูมิคุ้มกันบำบัด ซึ่งราคายาในสหรัฐฯ สูงกว่าในยุโรปหรือแคนาดาหลายเท่าตัว (medium.com, bbc.com) ค่ายาที่ถูกลงจะช่วยลดภาระของผู้ป่วยที่หน้าเคาน์เตอร์ร้านยา และอาจช่วยลดเบี้ยประกันสำหรับชาวอเมริกันที่มีประกันสุขภาพ ในทางการเมือง ความเคลื่อนไหวนี้มีเป้าหมายเพื่อทำตามสัญญาที่ทรัมป์เคยให้ไว้ในช่วงหาเสียงว่าจะจัดการกับภาวะเงินเฟ้อและค่าครองชีพที่สูง ทำให้ยาเข้าถึงได้ง่ายขึ้นสำหรับชาวอเมริกันหลายล้านคน (reuters.com)

ผลข้างเคียงจากนโยบายนี้ต่ออเมริกา

อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับเหล่านี้ก็มาพร้อมกับความไม่แน่นอนและข้อโต้แย้งมากมายครับ บริษัทยาและผู้เชี่ยวชาญหลายคนเตือนถึงผลข้างเคียงที่ร้ายแรงจากแนวทางนี้ กลุ่มอุตสาหกรรมโต้แย้งว่าการลดราคายาในสหรัฐฯ ลงเพื่อให้เท่ากับประเทศ “สังคมนิยม” จะบั่นทอนนวัตกรรมและท้ายที่สุดจะส่งผลเสียต่อผู้ป่วย (reuters.com) สตีเฟน ยูเบิล (Stephen Ubl) ซีอีโอของกลุ่มล็อบบี้ยิสต์ PhRMA วิจารณ์นโยบายนี้อย่างรุนแรงว่า: “การนำเข้าราคาจากต่างประเทศที่เป็นสังคมนิยมจะเป็นข้อตกลงที่เลวร้ายสำหรับผู้ป่วยและแรงงานชาวอเมริกัน มันจะหมายถึงการรักษาน้อยลง และจะคุกคามการลงทุนหลายแสนล้านดอลลาร์ที่บริษัทสมาชิกของเราวางแผนจะลงทุนในอเมริกา” (reuters.com)

พูดง่ายๆ คือ ผู้ผลิตยาอ้างว่ากำไรที่สูงในตลาดสหรัฐฯ เป็นทุนสำหรับ R&D ของพวกเขา หากกำไรเหล่านั้นลดลง ท่อส่งยาใหม่อาจชะลอตัวลง นักวิจารณ์ยังชี้ว่าบริษัทต่างๆ อาจพยายาม “เล่นตามน้ำ” (game the system) เช่น เจรจาส่วนลดลับๆ (hidden rebates) กับรัฐบาลต่างชาติเพื่อให้ราคายาอย่างเป็นทางการยังคงสูงอยู่ แต่ให้ส่วนลดแบบลับๆ เพื่อรักษาระดับราคาในสหรัฐฯ ไว้ (usatoday.com) บางคนตั้งข้อสังเกตว่าแผนนี้อาจเผชิญกับอุปสรรคทางกฎหมายที่สำคัญ (ความพยายามครั้งแรกของทรัมป์ในการออกกฎ Medicare แบบชาติที่ได้รับอนุเคราะห์ยิ่งในปี 2020 ถูกศาลสั่งระงับและถูกยกเลิกในภายหลัง (reuters.com) และผู้เชี่ยวชาญคาดว่าจะมีการฟ้องร้องคดีตามมาเป็นระลอกในครั้งนี้เช่นกัน (reuters.com))

ยังมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการนำไปปฏิบัติ:

คำสั่งผู้บริหารนี้มีรายละเอียดทางเทคนิคน้อยมาก ทำให้หลายคนสงสัยว่ารัฐบาลจะดำเนินการและบังคับใช้การกำหนดราคาที่เท่าเทียมกันสำหรับยาหลายร้อยชนิดได้อย่างไร (usatoday.com) ปฏิกิริยาของตลาดหุ้นบ่งชี้ว่านักลงทุนยังสงสัยว่าจะเกิดผลกระทบอย่างรุนแรงในทันที (bbc.com, medium.com)

โดยสรุป แม้ว่าเป้าหมายของ Equalization จะตรงไปตรงมา – คือลดราคายาในสหรัฐฯ ให้เท่ากับมาตรฐานโลก – แต่ผลกระทบในโลกแห่งความเป็นจริงยังไม่แน่นอน โดยมีประโยชน์ที่เป็นไปได้สำหรับผู้บริโภคชาวอเมริกัน แต่ก็ต้องแลกมาด้วยข้อเสียที่อาจเกิดขึ้น เช่น การต่อต้านจากอุตสาหกรรม ความท้าทายทางกฎหมาย และผลกระทบระยะยาวต่อการพัฒนานวัตกรรมยา

แรงกระเพื่อมในระดับโลก (Global Ripple Effects) 

ทีนี้เรามาดูกันที่ แรงกระเพื่อมในระดับโลก (Global Ripple Effects) กันบ้างครับ แง่มุมที่โดดเด่น (และเป็นที่ถกเถียง) ของวาทกรรม Equalization ของทรัมป์คือความคาดหวังว่าราคายาในประเทศอื่นๆ จะปรับตัวสูงขึ้นด้วย การบังคับให้ผู้ผลิตยาลดราคาในสหรัฐฯ เท่ากับเป็นการกระตุ้นให้พวกเขาหารายได้ที่สูงขึ้นจากตลาดต่างประเทศเพื่อชดเชย ทรัมป์เองก็ยอมรับพลวัตนี้ว่าเป็นเรื่องของ “ความเป็นธรรมต่ออเมริกา” ในการประกาศของเขา เขายืนยันว่าราคาในประเทศอื่นๆ “จะสูงขึ้นทั่วโลกเพื่อให้เท่าเทียม… ความเป็นธรรมต่ออเมริกา!” ซึ่งแสดงให้เห็นชัดเจนว่าส่วนหนึ่งของกลยุทธ์นี้คือการผลักดันให้รัฐบาลต่างชาติและระบบสาธารณสุขของประเทศเหล่านั้นจ่ายมากขึ้น (medium.com)

หากนโยบายนี้มีผลบังคับใช้ ประเทศร่ำรวยในต่างแดน (เช่น ในยุโรป) อาจเผชิญกับแรงกดดันให้ขึ้นราคายาที่พวกเขาจ่ายจริง ไม่ว่าจะผ่านการเรียกร้องโดยตรงจากผู้ผลิต หรือผ่านกลยุทธ์การเจรจาการค้าของสหรัฐฯ จากมุมมองของสหรัฐฯ การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวถือเป็น “คุณสมบัติ” ไม่ใช่ “ข้อบกพร่อง” เพราะมันจะช่วยกระจายภาระการให้ทุนสนับสนุนนวัตกรรมยาอย่างเท่าเทียมกันมากขึ้น เพื่อให้ชาวอเมริกันไม่ต้องจ่ายเงินในสัดส่วนที่ไม่สมเหตุสมผล อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงก็คือการผลักภาระนี้อาจส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยในประเทศอื่นๆ โดยเฉพาะประเทศที่มีงบประมาณด้านสาธารณสุขจำกัดหรือมีการควบคุมราคาอย่างเข้มงวด นักวิเคราะห์เตือนว่าหากบริษัทต่างๆ ไม่สามารถแบ่งส่วนตลาดได้อีกต่อไป (คือตั้งราคาสูงในสหรัฐฯ และราคาต่ำกว่ามากในประเทศที่ยากจนกว่า) พวกเขาอาจตอบโต้ด้วยการระงับการนำยาใหม่เข้าสู่ตลาดที่จ่ายน้อยกว่า หรือยืนกรานที่จะตั้งราคาสูงขึ้นในทุกที่ (medium.com)

ผลก็คือ ชาวอเมริกันอาจจ่ายน้อยลง แต่ต้นทุนบางส่วนอาจถูกผลักไปให้ผู้ป่วยในประเทศอื่น (medium.com) ผลกระทบระดับโลกนี้มีความเกี่ยวข้องอย่างยิ่งเมื่อพิจารณาถึงประเทศอย่างประเทศไทย ซึ่งมีราคายาที่ค่อนข้างต่ำมาโดยตลอด และอาจตกอยู่ท่ามกลางสมรภูมิของนโยบายใหม่ของสหรัฐฯ นี้ครับ

ผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นกับระบบยาของประเทศไทย

แล้วบ้านเราล่ะครับ ประเทศไทยที่ภาคภูมิใจกับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Health Coverage หรือ UHC) และราคายาที่ประชาชนเข้าถึงได้ง่าย จะได้รับผลกระทบอย่างไรจากนโยบายนี้?

1. ผลกระทบต่อราคายาและการเข้าถึงยาในประเทศไทย

ประเทศไทยของเราได้รับประโยชน์จากราคายาที่ต่ำกว่าในสหรัฐอเมริกาอย่างมากมาเป็นเวลานานครับ ต้องขอบคุณนโยบายระดับชาติของไทยที่เข้มแข็งมาก ในฐานะประเทศรายได้ปานกลางที่มีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประเทศไทยใช้กลไกควบคุมราคาและควบคุมค่าใช้จ่ายหลากหลายรูปแบบเพื่อให้ราคายาสมเหตุสมผล ตัวอย่างเช่น รัฐบาลใช้บัญชียาหลักแห่งชาติ (National Essential Medicines List หรือ NEML) และการจัดซื้อยารวมในปริมาณมากจากส่วนกลางเพื่อต่อรองราคาให้ถูกลงสำหรับยาที่สำคัญ นอกจากนี้ยังมีระบบราคากลางยา (Maximally Allowable Procurement Price) ที่กำหนดเพดานราคาสูงสุดที่โรงพยาบาลของรัฐสามารถจ่ายได้สำหรับยาหลายชนิด (hitap.net)

กลยุทธ์เหล่านี้ประสบความสำเร็จในการลดต้นทุนยาทั้งยาชื่อสามัญ (generic drugs) และยาต้นแบบ (brand-name drugs) เมื่อเวลาผ่านไป ทำให้ยาในประเทศไทย “ราคาไม่แพงอย่างมีนัยสำคัญ” เมื่อเทียบกับมาตรฐานสากล (hitap.net)

ยิ่งไปกว่านั้น ทางการไทยยังเคยแสดงให้เห็นถึงความมุ่งมั่นในการใช้มาตรการพิเศษเพื่อประกันการเข้าถึงยา ในช่วงปี 2006-2007 ประเทศไทยได้ประกาศใช้มาตรการบังคับใช้สิทธิเหนือสิทธิบัตร (Compulsory Licensing หรือ CL) สำหรับยามีสิทธิบัตร 3 รายการ ซึ่งรวมถึงยาต้านไวรัสเอชไอวี lopinavir/ritonavir และยาโรคหัวใจยอดนิยม clopidogrel เพื่อนำเข้าหรือผลิตยาชื่อสามัญที่มีราคาถูกกว่าสำหรับผู้ป่วยชาวไทย (iiprd.com) การดำเนินการที่แข็งกร้าวนี้ (ซึ่งเป็นครั้งแรกที่ประเทศกำลังพัฒนาประกาศ CL กับยาที่ไม่ใช่ยาเอชไอวี) แสดงให้เห็นถึงความมุ่งมั่นของไทยในการให้ความสำคัญกับสุขภาพของประชาชนมากกว่าผลกำไรของบริษัทยา (iiprd.com)

ผลลัพธ์ของนโยบายดังกล่าวคือยาหลายชนิดในประเทศไทยมีราคาเพียงเศษเสี้ยวของราคาในสหรัฐฯ และประชากรไทยสามารถเข้าถึงยาที่จำเป็นได้อย่างกว้างขวางผ่านโครงการของรัฐ

ความเป็นไปได้ของนโยบาย Equalization ต่อประเทศไทย

นโยบาย Equalization ของทรัมป์อาจเข้ามาทำลายสภาวะที่เป็นอยู่นี้ครับ โดยอาจสร้างแรงกดดันให้ราคายาในประเทศอย่างไทยสูงขึ้น หรือทำให้ยาบางชนิดมีจำหน่ายน้อยลง หากราคายาในอเมริกาถูกบีบให้ลดลงมาเท่ากับระดับราคาในไทย บริษัทยาระดับโลกอาจไม่เต็มใจที่จะยอมรับราคายาที่ต่ำของไทยอีกต่อไป ผู้ผลิตยาซึ่งต้องการปกป้องผลกำไรของตน จะมีแรงจูงใจอย่างมากที่จะขึ้นราคาที่เรียกเก็บจากตลาดที่มีรายได้ต่ำกว่า หรือชะลอการเปิดตัวยาใหม่ในตลาดเหล่านั้นโดยสิ้นเชิง (medium.com)

อันที่จริง พฤติกรรมของอุตสาหกรรมยาในการตอบสนองต่อการอ้างอิงราคาจากต่างประเทศ (international reference pricing) นั้นมีบันทึกไว้เป็นอย่างดีครับ บริษัทต่างๆ มักจะเลื่อนการนำเสนอการรักษาใหม่ๆ ในประเทศที่มีราคาต่ำกว่าออกไป จนกว่าพวกเขาจะสามารถกำหนดราคาที่สูงขึ้นในตลาดที่ร่ำรวยกว่าได้ เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้ราคาที่ถูกในช่วงแรก “ดึง” ราคาเฉลี่ยทั่วโลกลง (medium.com)

ในทำนองเดียวกัน ภายใต้ระบอบ Equalization ของสหรัฐฯ ผู้ผลิตยาอาจตัดสินใจไม่เสนอยารักษามะเร็งตัวใหม่ในประเทศไทย (หรือเสนอในราคาที่สูงจนเกินเอื้อม) หากราคายาที่ต่ำในไทยจะกลายเป็นเกณฑ์มาตรฐานที่ต่ำกว่าสำหรับตลาดสหรัฐฯ ที่ทำกำไรได้มหาศาลในทันที

บทวิเคราะห์หนึ่งตั้งข้อสังเกตว่า ตลาดที่มีรายได้ต่ำหรือมีกำไรต่ำอาจได้รับผลกระทบหนักที่สุดจากนโยบายดังกล่าว – พวกเขาอาจเห็น “ราคาที่สูงขึ้น หรืออาจถูกลดความสำคัญลง” โดยผู้ผลิต (medium.com) กล่าวอีกนัยหนึ่ง บริษัทต่างๆ อาจตอบโต้ด้วยการลดหรือยุติส่วนลดและโครงการราคาพิเศษที่พวกเขามอบให้กับประเทศอย่างไทยในปัจจุบัน และยืนกรานที่จะใช้ราคาที่ใกล้เคียงกับระดับราคาในสหรัฐฯ แทน (medium.com)

ผลกระทบต่อการเข้าถึงยา (Medicine Access)

การเข้าถึงยาที่ทันสมัยในประเทศไทยก็อาจได้รับผลกระทบเช่นกัน หากบริษัทระดับโลกกลัวว่าป้ายราคา 50 ดอลลาร์ในไทยจะบั่นทอนความสามารถในการเรียกเก็บเงิน 500 ดอลลาร์ในสหรัฐฯ พวกเขาอาจเลือกที่จะระงับการเปิดตัวยาใหม่ในไทย (และตลาดที่คล้ายกัน) เป็นเวลาหลายปี นั่นหมายความว่าผู้ป่วยชาวไทยจะต้องรอนานขึ้นเพื่อเข้าถึงการรักษาล่าสุด

มีกรณีตัวอย่างเรื่องนี้ครับ: การศึกษาในยุโรปพบว่าการอ้างอิงราคาจากต่างประเทศทำให้การเปิดตัวยาใหม่ในประเทศสมาชิกสหภาพยุโรปที่มีรายได้ต่ำกว่าล่าช้าลงอย่างมาก (มักจะประมาณ 1 ปี) เนื่องจากบริษัทต่างๆ รอที่จะเปิดตัวจนกว่าจะสามารถกำหนดราคาที่สูงขึ้นในที่อื่นได้ (medium.com)

นโยบายของทรัมป์อาจทำให้พลวัตเหล่านี้รุนแรงขึ้นทั่วโลก (medium.com) ประเทศไทยซึ่งเป็นตลาดขนาดกลางที่มีความสามารถในการจ่ายราคาสูงอย่างจำกัด อาจถูกลดความสำคัญลง – หมายความว่ายาที่เป็นนวัตกรรมใหม่ๆ จะมีให้ใช้ในระบบสาธารณสุขของไทยน้อยลง และจะมีราคาสูงขึ้นเมื่อยาเหล่านั้นเข้ามาถึงสำหรับผู้ป่วยชาวไทยและระบบสาธารณสุข

สถานการณ์นี้น่ากังวลครับ โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยดำเนินการภายใต้งบประมาณที่จำกัด และหากราคายาที่นำเข้าสูงขึ้น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) อาจประสบปัญหาในการจัดหายาบางชนิดที่เคยจัดหาได้ รัฐบาลอาจต้องเผชิญกับทางเลือกที่เจ็บปวด: ไม่ว่าจะเพิ่มงบประมาณด้านสาธารณสุข (หรือให้ผู้ป่วยร่วมจ่ายมากขึ้น) เพื่อครอบคลุมค่ายาที่แพงขึ้น หรือไม่ก็ต้องตัดยาราคาแพงบางรายการออกจากการครอบคลุม ซึ่งจะจำกัดการเข้าถึงยาของผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ ตัวอย่างเช่น ยาที่ก้าวหน้าสำหรับโรคมะเร็งหรือเบาหวานที่ปัจจุบันมีจำหน่ายในไทยในราคาที่ต่อรองได้ต่ำ อาจกลายเป็นยาที่ไม่สามารถจ่ายได้หากผู้ผลิตเรียกร้องราคาที่ “เท่าเทียมกัน” ผลกระทบด้านความเสมอภาคนั้นมีนัยสำคัญ – พลเมืองไทย โดยเฉพาะผู้ที่มีอาการป่วยรุนแรง อาจสูญเสียการเข้าถึงการรักษาที่ช่วยชีวิตหรือต้องแบกรับค่าใช้จ่ายส่วนตัวที่สูงขึ้นหากรูปแบบการกำหนดราคาทั่วโลกปรับตัวสูงขึ้น

ในทางกลับกัน ประเทศไทยอาจตอบโต้ด้วยการเพิ่มความเข้มข้นของกลยุทธ์การประหยัดค่าใช้จ่าย หากเผชิญกับการขึ้นราคา ทางการไทยอาจขยายการใช้ยาชื่อสามัญและการผลิตในประเทศเพื่อทดแทนยาที่นำเข้าราคาแพง องค์การเภสัชกรรม (GPO) ของไทยอาจเพิ่มการผลิตยาชื่อสามัญ (ในกรณีที่สิทธิบัตรอนุญาต) และประเทศไทยอาจร่วมมือกับประเทศอื่นๆ ในการจัดซื้อยาร่วมกัน (pooled procurement) หรือการเจรจาราคาร่วมกันเพื่อรักษากำลังต่อรองบางส่วนไว้ ในกรณีสุดขั้ว ประเทศไทยอาจหันไปใช้มาตรการ CL อีกครั้งสำหรับยาที่มีสิทธิบัตรและมีราคาแพงเกินไป – ซึ่งเป็นเครื่องมือที่ถูกกฎหมายแต่มีความละเอียดอ่อนทางการเมือง – แม้ว่าการทำเช่นนั้นอาจทำให้เกิดแรงกดดันทางการค้าจากสหรัฐฯ (เมื่อพิจารณาจากท่าทีใหม่ของอเมริกาที่ว่าราคายาที่ต่ำในต่างประเทศนั้น “ไม่ยุติธรรม”)

ดังนั้น ผู้กำหนดนโยบายด้านยาของไทยจะต้องดำเนินการอย่างระมัดระวัง: สร้างสมดุลระหว่างภารกิจในการรักษาราคายาให้สามารถเข้าถึงได้กับแรงกดดันจากภายนอกที่อาจเกิดขึ้นจากวาระ Equalization นี้โดยสรุป ราคายาและการเข้าถึงยาในประเทศไทยอาจได้รับผลกระทบในทางลบจากนโยบาย Equalization ของทรัมป์ ผลลัพธ์ที่เป็นไปได้คือแรงกดดันให้ราคายาที่นำเข้าสูงขึ้น และการเปิดตัวยาใหม่ล่าช้าลง เนื่องจากบริษัทต่างๆ ต่อต้านการเสนอราคาต่ำที่อาจบั่นทอนรายได้ในสหรัฐฯ (medium.com) ผู้ป่วยชาวไทยเคยได้รับประโยชน์จากค่ายาที่ถูกลงและการเข้าถึงยาได้ทันท่วงที (เช่น ยาเอชไอวีผ่านยาชื่อสามัญ) ในอดีต แต่ประโยชน์เหล่านั้นอาจตกอยู่ในความเสี่ยงหากการกำหนดราคายาทั่วโลกมีความยืดหยุ่นน้อยลง มันตอกย้ำประเด็นที่กว้างขึ้น: นโยบายที่กำหนดในวอชิงตัน ดี.ซี. สามารถส่งผลกระทบไปทั่วโลก และอาจบั่นทอนการเข้าถึงยาในประเทศที่ทำงานอย่างหนักเพื่อจัดหายาในราคาที่เหมาะสมสำหรับประชากรของตน (medium.com)

ผลกระทบต่อการนำเข้าและส่งออกของสหรัฐและไทย

คำสั่งด้านราคาของทรัมป์ยังส่งผลกระทบต่อการค้าและการไหลเวียนของเวชภัณฑ์ระหว่างสหรัฐฯ และประเทศอย่างไทยด้วยครับ แง่มุมหนึ่งคือความเป็นไปได้ที่สหรัฐฯ จะนำเข้ายาจากต่างประเทศ ซึ่งในอดีต กฎหมายและข้อตกลงทางการค้าของอเมริกาได้จำกัดการนำเข้ายาอย่างเข้มงวด (เพื่อรักษามาตรฐานความปลอดภัยและปกป้องตลาดในประเทศ) แต่คำสั่งผู้บริหารฉบับใหม่ส่งสัญญาณถึงการเปลี่ยนแปลง โดยสั่งให้เจ้าหน้าที่สำรวจช่องทางให้ชาวอเมริกันสามารถซื้อยาในราคาต่างประเทศได้ – ซึ่งเท่ากับเป็นการนำเข้าคู่ขนาน (parallel importation) จากประเทศที่ยาถูกกว่า (reuters.com)

ในทางทฤษฎี หากนโยบายนี้ถูกนำมาใช้ อาจทำให้ผู้ค้าส่งในสหรัฐฯ หรือแม้แต่ผู้ป่วยสามารถซื้อยาจากตลาดต่างประเทศได้ อย่างไรก็ตาม การนำเข้าดังกล่าวมีแนวโน้มที่จะมุ่งเน้นไปที่แคนาดา ยุโรป และประเทศพัฒนาแล้วอื่นๆ ที่มีการกำกับดูแลด้านกฎระเบียบที่เทียบเคียงได้

ประเทศไทยซึ่งอยู่นอกวงโคจรดังกล่าว ไม่น่าจะกลายเป็นแหล่งยาโดยตรงสำหรับตลาดสหรัฐฯ ภายใต้แผนนี้ การอนุมัติจาก FDA และข้อควรพิจารณาด้านคุณภาพหมายความว่ายาที่ผลิตในไทยจะไม่สามารถเข้าสู่ห่วงโซ่อุปทานของสหรัฐฯ ได้ง่ายนัก เว้นแต่ยาเหล่านั้นจะผ่านมาตรฐานที่เข้มงวดของสหรัฐฯ อยู่แล้ว

ดังนั้น พลวัตการนำเข้าในทันทีจึงเป็นเรื่องของระเบียงการค้าสหรัฐฯ-แคนาดา หรือสหรัฐฯ-สหภาพยุโรป มากกว่าสหรัฐฯ-ไทย (ตัวอย่างเช่น ยาราคาแพงอย่างอินซูลินอาจถูกนำเข้าจากแคนาดาซึ่งมีราคาถูกกว่ามาก แทนที่จะนำเข้าจากไทย เพราะผลิตภัณฑ์ของแคนาดาถูกมองว่าปลอดภัยและมีคุณภาพเทียบเท่ากันอย่างน่าเชื่อถือ)

กระนั้น การขู่ว่าจะนำเข้ายาของทรัมป์ ก็ตอกย้ำแนวคิดเรื่องตลาดยาและเวชภัณฑ์ที่เป็นสากลมากขึ้น ซึ่งอาจส่งผลกระทบทางอ้อมต่อประเทศไทย: หากผู้บริโภคในสหรัฐฯ สามารถเข้าถึงตลาดราคาต่ำได้ ผู้ผลิตอาจควบคุมราคาหรือปริมาณยาในตลาดเหล่านั้น (เพื่อหลีกเลี่ยงการเก็งกำไร) ดังที่ได้กล่าวไปแล้วในด้านการส่งออก มีบางมิติที่น่าพิจารณาครับ ทรัมป์เตือนว่าหากผู้ผลิตยาปฏิเสธที่จะปฏิบัติตามนโยบาย Equalization สหรัฐฯ อาจกำหนดข้อจำกัดการส่งออก (reuters.com) แม้รายละเอียดจะยังมีน้อย แต่ก็อาจหมายถึงการจำกัดการส่งออกยาหรือส่วนประกอบยาบางชนิดที่ผลิตในสหรัฐฯ บางทีอาจเพื่อรับประกันอุปทานในประเทศหรือเพื่อตอบโต้บริษัทที่ให้ความสำคัญกับตลาดอื่น

หากมีการใช้มาตรการควบคุมการส่งออกดังกล่าวในวงกว้าง ประเทศอย่างไทยอาจประสบปัญหาการขาดแคลนอุปทานยาหรือวัตถุดิบที่ผลิตในสหรัฐฯ (แม้ว่าโดยทั่วไปสหรัฐฯ จะไม่ใช่ผู้ส่งออกยาสำเร็จรูปรายใหญ่มายังไทย – ยุโรป อินเดีย และผู้ผลิตในประเทศมีบทบาทมากกว่าในตลาดไทย) อีกนัยหนึ่ง สหรัฐฯ อาจใช้เครื่องมือทางนโยบายการค้าเพื่อกีดกันการตั้งราคาต่ำในต่างประเทศ คำสั่งผู้บริหารระบุอย่างชัดเจนให้ผู้แทนการค้าสหรัฐฯ ตรวจสอบให้แน่ใจว่าประเทศต่างๆ ไม่ได้ “มีส่วนร่วมในพฤติกรรมที่ตัดราคาตลาด” ซึ่งนำไปสู่ราคายาที่สูงในสหรัฐฯ (whitehouse.gov)

ในทางปฏิบัติ นี่อาจหมายถึงแรงกดดันทางการค้าจากสหรัฐฯ ต่อประเทศที่ เช่น กำหนดการควบคุมราคายาอย่างเข้มงวด หรือขู่ว่าจะละเมิดสิทธิบัตร ประเทศไทยซึ่งมีประวัติการใช้มาตรการด้านราคาที่แข็งกร้าว (เช่น การประกาศ CL และการอ้างอิงราคา) อาจพบว่าตนเองถูกตรวจสอบอย่างเข้มงวดมากขึ้นในการเจรจาการค้า สหรัฐฯ อาจระบุว่านโยบายการกำหนดราคาของไทยเป็นรูปแบบหนึ่งของ “การเอาเปรียบ” หรือการตัดราคาตลาด และอาจหยิบยกประเด็นนี้ขึ้นมาในการเจรจาทวิภาคีหรือที่องค์การการค้าโลก (WTO) สิ่งนี้อาจทำให้เสรีภาพของไทยในการใช้กลยุทธ์ลดต้นทุนบางอย่างซับซ้อนขึ้น หากสหรัฐฯ เชื่อมโยงการกำหนดราคายาเข้ากับผลประโยชน์ทางการค้าอื่นๆนอกจากนี้ยังมีการพิจารณาเรื่องการส่งออกยาของไทย อุตสาหกรรมยาของไทยมีขนาดค่อนข้างเล็กในระดับโลก โดยมุ่งเน้นไปที่ยาชื่อสามัญสำหรับใช้ในประเทศและส่งออกในระดับภูมิภาคเป็นหลัก หากสหรัฐฯ เปิดรับยาที่นำเข้ามากขึ้นเพื่อกระตุ้นการแข่งขัน ผู้ผลิตยาชื่อสามัญของไทยอาจเห็นโอกาสใหม่ๆ ในการส่งออกไปยังสหรัฐฯ หากพวกเขาสามารถได้รับการอนุมัติจาก FDA ตัวอย่างเช่น หากราคายาต้นแบบที่มีราคาแพงยังคงสูงอยู่ หน่วยงานกำกับดูแลของสหรัฐฯ อาจเร่งรัดการอนุมัติยาชื่อสามัญหรือยาชีววัตถุคล้ายคลึง (biosimilars) จากต่างประเทศ บริษัทในไทยที่สามารถผ่านมาตรฐานคุณภาพได้อาจพยายามแข่งขัน

อย่างไรก็ตาม ผู้ผลิตยาชื่อสามัญรายใหญ่ในอินเดียหรือยุโรปตะวันออกน่าจะแซงหน้าบริษัทไทยในการคว้าโอกาสดังกล่าวยิ่งไปกว่านั้น ภาษีศุลกากรใดๆ ที่ทรัมป์พิจารณาว่าจะเรียกเก็บจากเวชภัณฑ์ (เขาเคยกล่าวถึงการเก็บภาษียาจากประเทศที่ไม่ปรับราคาให้สอดคล้องกัน (bbc.com)) อาจส่งผลกระทบต่อห่วงโซ่อุปทานทั่วโลก หากสมมติว่าบริษัทไทยกำลังจัดหาส่วนประกอบยาหรือยาชื่อสามัญให้กับสหรัฐฯ ภาษีหรืออุปสรรคทางการค้าใหม่ๆ จะทำให้การส่งออกเหล่านั้นแข่งขันได้น้อยลงจากมุมมองของผู้ป่วย พลวัตเล็กๆ อย่างหนึ่งคือการท่องเที่ยวเชิงการแพทย์ (medical tourism) และการนำเข้ายาส่วนบุคคล

ในอดีต ชาวอเมริกันบางคนเดินทางมาประเทศไทยเพื่อรับยาหรือการรักษาพยาบาลที่มีราคาแพงในราคาที่ต่ำกว่ามาก หากราคายาในสหรัฐฯ ลดลงอย่างมากเนื่องจากนโยบาย Equalization แรงจูงใจสำหรับ “การท่องเที่ยวเพื่อซื้อยา (Rx tourism)” ดังกล่าวจะลดลง – ชาวอเมริกันสามารถรับยาในราคาที่เหมาะสมได้ที่บ้านแทนที่จะต้องบินมากรุงเทพฯ

ในทางกลับกัน หากราคาทั่วโลกสูงขึ้นตามที่คาดการณ์ไว้ ประเทศไทยอาจสูญเสียความได้เปรียบด้านต้นทุนสำหรับผู้ป่วยต่างชาติบางส่วน อย่างไรก็ตาม ผลกระทบเหล่านี้คงจะเล็กน้อยเมื่อเทียบกับการเปลี่ยนแปลงเชิงระบบที่กว้างขึ้นในด้านราคาและนโยบายโดยสรุป พลวัตการค้าเวชภัณฑ์ระหว่างสหรัฐฯ และไทยอาจได้รับอิทธิพลทางอ้อมจากนโยบายของทรัมป์ เราคาดหวังได้ว่าจะมีการเฝ้าระวังจากสหรัฐฯ อย่างเข้มข้นขึ้นเกี่ยวกับวิธีที่ไทย (และประเทศอื่นๆ) กำหนดราคายาของตน – ซึ่งอาจกดดันให้ไทยลดทอนกลยุทธ์การลดราคาที่รุนแรงใดๆ ที่เจ้าหน้าที่อเมริกันมองว่าเป็นการ “ตัดราคา” เราอาจเห็นการแข่งขันระดับโลกที่เข้มข้นขึ้นในขณะที่สหรัฐฯ พิจารณาจัดหายาที่ถูกกว่าจากต่างประเทศ (แม้ว่าจะมาจากตลาดที่มีการควบคุมอย่างเข้มงวดเป็นหลัก) (reuters.com) สำหรับประเทศไทย การรักษาการเข้าถึงยาในราคาที่เหมาะสมอาจเกี่ยวข้องกับการรับมือกับแรงกดดันทางการค้าใหม่ๆ แม้ว่าจะยังคงนำเข้ายาที่ทันสมัยส่วนใหญ่จากบริษัทข้ามชาติก็ตาม โดยพื้นฐานแล้ว การผลักดันนโยบาย Equalization ของทรัมป์ทำให้ปัญหาการกำหนดราคาในประเทศของสหรัฐฯ กลายเป็นปัญหาระดับนานาชาติ ซึ่งหมายความว่าบทบาทของไทยในฐานะตลาดราคาต่ำอาจเผชิญกับความท้าทายในยุคที่ราคายาทั่วโลกกำลังจะบรรจบกัน

วิเคราะห์เปรียบเทียบ: กลยุทธ์การกำหนดราคายาของสหรัฐฯ ปะทะ ไทย

ความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างกลยุทธ์การกำหนดราคายาของสหรัฐฯ และไทยเป็นบริบทสำคัญในการทำความเข้าใจผลกระทบของนโยบาย Equalization ของทรัมป์ครับ สหรัฐอเมริกาและประเทศไทยมีแนวทางการกำหนดราคาเวชภัณฑ์ที่แทบจะอยู่คนละขั้วของสเปกตรัมนโยบายเลยทีเดียว ลองมาดูการเปรียบเทียบประเด็นสำคัญๆ กันครับ:

การควบคุมโดยตลาด(US) vs การควบคุมโดยรัฐบาล(ไทย): 

ในอดีต สหรัฐฯ ใช้แนวทางที่ขับเคลื่อนโดยตลาด (market-driven approach) ในการกำหนดราคายา บริษัทยาตั้งราคาได้อย่างอิสระ และโครงการของรัฐ (เช่น Medicare) จนกระทั่งไม่นานมานี้ ถูกห้ามไม่ให้เจรจาราคากับผู้ผลิตโดยตรง การขาดกฎระเบียบนี้ส่งผลให้ราคายาในสหรัฐฯ สูงมาก – การศึกษาของ Government Accountability Office พบว่าต้นทุนยาในสหรัฐฯ สูงกว่าประเทศที่เทียบเคียงได้ เช่น ออสเตรเลีย แคนาดา และฝรั่งเศส ถึง 2-4 เท่า (bbc.com) ในทางตรงกันข้าม ประเทศไทยใช้การแทรกแซงของรัฐบาลอย่างหนักเพื่อควบคุมราคายา ด้วยระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (UHC) หน่วยงานภาครัฐของไทยใช้การจัดซื้อยารวม การอ้างอิงราคา และการกำหนดเพดานกำไรเพื่อควบคุมต้นทุนให้ต่ำ หน่วยงานของไทยสามารถและปฏิเสธที่จะจ่ายค่ายาที่ถือว่าแพงเกินไปสำหรับงบประมาณของระบบสุขภาพได้ (bbc.com) โดยใช้การขู่ว่าจะไม่ครอบคลุมยาตัวนั้นเพื่อต่อรองราคาที่ดีขึ้น ดังนั้น ในขณะที่ผู้ป่วยในสหรัฐฯ ต้องเผชิญกับราคาใดก็ตามที่ตลาดกำหนด ผู้ป่วยชาวไทยได้รับประโยชน์จากอำนาจต่อรองของรัฐบาลในการจัดหายาในราคาที่เหมาะสม

การเจรจาและการอ้างอิงราคา: 

หลายประเทศที่มีรายได้สูงใช้การอ้างอิงราคา (reference pricing) หรือการเจรจาโดยตรงเพื่อกำหนดราคายา – ซึ่งเป็นแนวทางที่สหรัฐฯ กำลังจะเลียนแบบภายใต้แผน Equalization ในช่วงสมัยแรกของทรัมป์และภายใต้ผู้สืบทอดตำแหน่งของเขา มีการดำเนินการบางอย่าง (เช่น ผ่าน Inflation Reduction Act) เพื่อให้ Medicare สามารถเจรจาราคายาบางรายการได้ แต่ความพยายามเหล่านั้นยังจำกัดและดำเนินการได้ช้า (usatoday.com) นโยบายใหม่ของทรัมป์ขยายขอบเขตนี้ออกไปอย่างมากโดยการผูกโยงราคายาในสหรัฐฯ กับราคาในประเทศอื่น (ซึ่งเป็นรูปแบบหนึ่งของการอ้างอิงราคาจากภายนอก (external reference pricing) ในระดับมหภาค) ประเทศไทยเองก็ใช้รูปแบบการอ้างอิงราคาภายในประเทศมานานแล้ว สำหรับยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ (NLEM) คณะกรรมการที่มีผู้มีส่วนได้ส่วนเสียหลายฝ่ายจะประเมินความคุ้มค่าและมักจะกำหนดราคาสูงสุดที่เบิกจ่ายได้โดยอิงตามเกณฑ์ราคาในระดับภูมิภาคหรือต้นทุนการผลิตที่ต่ำที่สุดที่ยั่งยืน ความแตกต่างที่สำคัญคือ ประเทศไทยทำเช่นนี้จากความจำเป็นในการรักษาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าภายใต้งบประมาณที่จำกัด ในขณะที่สหรัฐฯ ซึ่งเป็นประเทศร่ำรวย เพิ่งจะนำมาตรการดังกล่าวมาใช้เนื่องจากเจตจำนงทางการเมือง โดยพื้นฐานแล้ว นโยบายของทรัมป์คือการนำเอากลยุทธ์จากตำราของระบบอย่างไทย (และยุโรป) มาใช้ ซึ่งมองว่ายาเป็นสินค้าโภคภัณฑ์ที่ต้องเจรจาต่อรองราคา แทนที่จะเป็นสินค้าฟุ่มเฟือยที่ตั้งราคาตามที่ผู้ขายต้องการ

การใช้ยาชื่อสามัญและสิทธิบัตร:

ทั้งสหรัฐฯ และไทยส่งเสริมการใช้ยาชื่อสามัญ แต่ไทยมีความแข็งกร้าวในเรื่องนี้มากกว่ามาก ในสหรัฐฯ เมื่อสิทธิบัตรหมดอายุ ยาชื่อสามัญจะช่วยลดราคาลง อย่างไรก็ตาม ยาต้นแบบมักได้รับการคุ้มครองโดยสิทธิบัตรและความเป็นเอกสิทธิ์ทางการตลาดเป็นเวลาหลายปี ซึ่งในช่วงนั้นผู้ป่วยในสหรัฐฯ แทบไม่ได้รับการบรรเทาจากราคาสูง ในทางกลับกัน ประเทศไทยไม่ลังเลที่จะล้มล้างสิทธิบัตรเมื่อสุขภาพของประชาชนต้องการ การที่รัฐบาลไทยประกาศใช้มาตรการบังคับใช้สิทธิ (CL) ในช่วงกลางทศวรรษ 2000 เพื่อจัดหายาชื่อสามัญสำหรับโรคเอชไอวีและโรคหัวใจในราคาเพียงเศษเสี้ยวของราคายาต้นแบบเป็นตัวอย่างที่ชัดเจน (iiprd.com) แนวทางปฏิบัตินี้ ซึ่งได้รับอนุญาตภายใต้กฎของ WTO สำหรับภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุข เป็นที่ถกเถียงทางการเมือง (และถูกวิพากษ์วิจารณ์อย่างรุนแรงจากบริษัทยาตะวันตก) แต่ก็สามารถลดราคายาลงได้อย่างมากสำหรับประเทศไทย รัฐบาลสหรัฐฯ แทบไม่เคยใช้มาตรการ CL กับยาในทางปฏิบัติเลย – อิทธิพลทางการเมืองของกลุ่มบริษัทยาขนาดใหญ่ (Big Pharma) และความกลัวว่าจะบั่นทอนนวัตกรรมทำให้เรื่องนี้ไม่ถูกหยิบยกขึ้นมาพิจารณา แต่กลับกัน นโยบายของสหรัฐฯ มุ่งเน้นไปที่การคุ้มครองสิทธิในสิทธิบัตร (อันที่จริง สหรัฐฯ มักจะกดดันให้ประเทศอื่นเคารพสิทธิบัตรยา) แนวทาง Equalization ไม่ได้ทำลายสิทธิบัตร แต่ด้วยการบังคับให้ราคาเท่ากัน มันพยายามที่จะให้ได้ผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกัน (คือราคาที่ต่ำลง) ผ่านการเจรจาและการข่มขู่ แทนที่จะเป็นการล้มล้างสิทธิบัตรโดยตรง โดยสรุป นโยบายของไทยมุ่งเน้นไปที่การเข้าถึงยา แม้ว่าจะต้องท้าทายการผูกขาดสิทธิบัตร ในขณะที่ท่าทีดั้งเดิมของสหรัฐฯ ให้ความสำคัญกับนวัตกรรมและผลตอบแทนของอุตสาหกรรม โดยยอมทนกับราคาสูง – จนกระทั่งบัดนี้ เมื่อแรงกดดันทางการเมืองกระตุ้นให้เกิดการปรับสมดุลไปสู่การเข้าถึงยามากขึ้น

ระบบประกันสุขภาพและผลลัพธ์ด้านราคา:

โครงสร้างการจัดหาเงินทุนด้านการดูแลสุขภาพก็แตกต่างกันอย่างมาก สหรัฐฯ มีระบบประกันเอกชนที่กระจัดกระจาย มีโครงการภาครัฐหลายโครงการ และไม่มีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งในอดีตทำให้ผู้จ่ายเงินรายใดรายหนึ่งมีอำนาจต่อรองในการเรียกร้องราคาต่ำได้น้อยลง ผู้จัดการผลประโยชน์ด้านยา (Pharmacy Benefit Managers หรือ PBMs) และพ่อค้าคนกลางอื่นๆ ยังทำให้ห่วงโซ่อุปทานซับซ้อนขึ้น ซึ่งมักส่งผลให้เกิดส่วนลดลับๆ และการกำหนดราคาที่ไม่โปร่งใส ซึ่งอาจทำให้ราคาผู้บริโภคสูงอยู่เสมอ ในประเทศไทย ระบบที่คล้ายกับผู้จ่ายเงินรายเดียวสำหรับประชากรส่วนใหญ่ (สปสช. สำหรับโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า) หมายความว่ารัฐบาลทำหน้าที่เป็นผู้ซื้อรายเดียว (monopsony buyer) สำหรับยาหลายชนิด ทำให้มีอำนาจต่อรองราคาและทำให้การกระจายยาง่ายขึ้น ผลลัพธ์คือผู้ป่วยชาวไทยมักจะจ่ายค่าบริการส่วนตัวสำหรับยาน้อยกว่าผู้ป่วยชาวอเมริกันสำหรับยาชนิดเดียวกันหรือคล้ายกันมาก ตัวอย่างเช่น ยาลดความดันโลหิตที่ผู้ป่วยในสหรัฐฯ อาจต้องจ่าย 50 ดอลลาร์ต่อเดือน อาจมีราคาเพียงไม่กี่ดอลลาร์ในประเทศไทย เนื่องจากเงินอุดหนุนจากรัฐบาลและการควบคุมราคา (hitap.net) แม้แต่การรักษาด้วยเทคโนโลยีขั้นสูง แม้จะไม่ถูกในไทย แต่ก็มักจะเข้าสู่โครงการเข้าถึงยาพิเศษหรือได้รับการลดราคาในการเจรจา ในขณะที่ในสหรัฐฯ การรักษาแบบเดียวกันอาจเปิดตัวด้วยป้ายราคาหลักแสนดอลลาร์ นโยบาย Equalization ของทรัมป์ โดยเนื้อแท้แล้ว เป็นความพยายามที่จะทำให้สหรัฐฯ มีจุดยืนในการเจรจาที่คล้ายคลึงกับของไทยและระบบที่มีการควบคุมอื่นๆ มากขึ้น – โดยใช้กำลังซื้อขนาดมหึมาของตลาดสหรัฐฯ เป็นเครื่องมือในการเรียกร้องสัมปทานจากผู้ผลิตยา

โดยรวมแล้ว ภาพรวมการเปรียบเทียบคือแนวทางของไทยมุ่งเน้นไปที่ความสามารถในการจ่ายและการเข้าถึงยา บางครั้งต้องแลกมาด้วยความสัมพันธ์ที่ตึงเครียดกับบริษัทยา ในขณะที่แนวทางของสหรัฐฯ ให้ความสำคัญกับนวัตกรรมและผลกำไรของอุตสาหกรรม ส่งผลให้ผู้บริโภคต้องแบกรับต้นทุนที่สูงขึ้น นโยบายของทรัมป์แสดงถึงการบรรจบกันของแนวทางเหล่านี้: สหรัฐฯ กำลังเคลื่อนไปในทิศทางของรูปแบบการควบคุมราคาที่เข้มงวดของไทย (และในทางกลับกัน ไทยอาจรู้สึกถึงผลกระทบจากการเคลื่อนไหวนั้นตามที่ได้กล่าวไป) เป็นที่น่าสังเกตว่าทั้งสองประเทศเผชิญกับความท้าทายในการสร้างสมดุลระหว่างความสามารถในการจ่ายค่ายากับการรักษานวัตกรรมทางเภสัชกรรมอย่างยั่งยืน ประเทศไทยพึ่งพานวัตกรรมยาระดับโลกสำหรับการรักษาใหม่ๆ (มีส่วนร่วมน้อยกว่าในด้าน R&D) และสหรัฐฯ เป็นกลไกทางการเงินของนวัตกรรมนั้น นโยบาย Equalization พยายามที่จะปรับสมดุลสมการนี้ หากประสบความสำเร็จ เราอาจเห็นระบบของสหรัฐฯ กลายเป็นเหมือนของไทยมากขึ้นในแง่ของการควบคุมราคา ในขณะที่บริษัทต่างๆ พยายามทำให้ไทย (และประเทศอื่นๆ) จ่ายเพิ่มขึ้นเล็กน้อยกว่าในอดีต – เป็นการลดช่องว่างราคาจากทั้งสองฝั่ง

บทสรุป: ผลกระทบสำคัญต่อผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในอุตสาหกรรมยาของไทย

นโยบายการกำหนดราคายาแบบ “Equalization” ของทรัมป์ แม้จะออกแบบมาโดยมุ่งเน้นที่สหรัฐฯ เป็นหลัก แต่ก็ส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในภาคส่วนเภสัชกรรมของไทยครับ

สำหรับผู้กำหนดนโยบายด้านสุขภาพและผู้จ่ายเงินภาครัฐของไทย:

 แนวโน้มที่ราคายาทั่วโลกจะ “ปรับระดับ” ให้เท่าเทียมกันนั้นเป็นดาบสองคม ด้านหนึ่ง หากนโยบายนี้กระตุ้นให้บริษัทยาข้ามชาติขึ้นราคาในประเทศไทย รัฐบาลอาจเผชิญกับแรงกดดันด้านงบประมาณที่เพิ่มขึ้นในการจัดซื้อยาสำหรับโรงพยาบาลของรัฐและโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เจ้าหน้าที่ไทยอาจจำเป็นต้องเสริมสร้างความร่วมมือในระดับภูมิภาค – เช่น การร่วมมือกับประเทศเพื่อนบ้านในอาเซียนในการจัดซื้อยาร่วมกัน – เพื่อรักษากำลังต่อรองในยุคที่ผู้ผลิตไม่เต็มใจที่จะให้ส่วนลด นอกจากนี้ยังอาจมีแรงผลักดันครั้งใหม่สำหรับนวัตกรรมและการผลิตยาในประเทศ: หากยาที่ทันสมัยบางชนิดมีราคาแพงขึ้นหรือขาดแคลน ประเทศไทยอาจลงทุนในการวิจัยและพัฒนาในประเทศ หรือจูงใจให้ผู้ผลิตยาชื่อสามัญของตนผลิตทางเลือกอื่น (เท่าที่สิทธิบัตรอนุญาต) โดยพื้นฐานแล้ว หน่วยงานด้านสุขภาพของไทยต้องดำเนินการเชิงรุกและปรับกลยุทธ์เพื่อให้แน่ใจว่าสามารถเข้าถึงยาในราคาที่เหมาะสมได้อย่างต่อเนื่อง อาจโดยการขยายการเจรจาราคา เพิ่มการใช้ยาชื่อสามัญ และเตรียมแผนสำรอง (เช่น การประกาศใช้ CL หากจำเป็นอย่างยิ่ง) ในกรณีที่ราคายาบางชนิดพุ่งสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว

สำหรับผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์ของไทย:

 นโยบาย Equalization เป็นการเปลี่ยนแปลงนโยบายที่อยู่ห่างไกล แต่ก็อาจส่งผลกระทบที่เป็นรูปธรรมในระดับพื้นที่ ผู้ป่วยที่ต้องพึ่งพายาพิเศษที่นำเข้า – เช่น ยาชีวภาพสำหรับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ หรือภูมิคุ้มกันบำบัดรักษามะเร็งชนิดใหม่ – อาจพบว่ายาเหล่านั้นหาได้ยากขึ้นหากบริษัทต่างๆ ตอบโต้ด้วยการจำกัดอุปทานไปยังตลาดราคาต่ำ ผู้ป่วยชาวไทยเคยได้รับประโยชน์จากข้อเท็จจริงที่ว่าประเทศไทยสามารถเจรจาราคายาให้ต่ำลงหรือได้รับยาชื่อสามัญ พวกเขาอาจไม่สังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงใดๆ ในทันที แต่ในอีกไม่กี่ปีข้างหน้า ยาใหม่อาจเปิดตัวช้าลงหรือมีราคาสูงขึ้นเนื่องจากการปรับราคาทั่วโลก ประชาชนชาวไทยอาจต้องลดความคาดหวังว่ายาใหม่จะพร้อมใช้งานอย่างรวดเร็วและราคาถูก ภาคประชาสังคมและกลุ่มผู้ป่วยในไทยจะมีบทบาทในการติดตามการเข้าถึงยาและผลักดันให้รัฐบาลใช้เครื่องมือที่มีอยู่ทั้งหมดเพื่อให้การรักษาที่ช่วยชีวิตยังคงเข้าถึงได้ หากจำเป็น กลุ่มเหล่านี้อาจผลักดันให้ไทยยืนยันสิทธิของตนภายใต้กฎการค้าระหว่างประเทศ (เช่น ความยืดหยุ่นของ TRIPS) เพื่อล้มล้างสิทธิบัตรเพื่อสาธารณสุข หากนโยบายการค้าของทรัมป์ทำให้ยามีราคาแพงจนเกินไป

สำหรับอุตสาหกรรมยาและภาคเอกชนของไทย: 

ก็จะรู้สึกถึงแรงกระเพื่อมเช่นกัน ผู้ผลิตยาชื่อสามัญในประเทศอาจพบโอกาสใหม่ๆ หากยาที่นำเข้าราคาสูงมีบทบาทน้อยลง ความต้องการทางเลือกที่ถูกกว่าจะเพิ่มขึ้น บริษัท ยาของไทยอาจสามารถขยายตลาดส่งออกได้หากราคาทั่วโลกสูงขึ้น (ทำให้ยาชื่อสามัญของไทยแข่งขันได้มากขึ้นในที่อื่น) แม้ว่าพวกเขาจะต้องเผชิญกับการแข่งขันที่รุนแรงจากผู้ผลิตยาชื่อสามัญรายใหญ่ทั่วโลก บริษัทยาข้ามชาติที่ดำเนินงานในประเทศไทยอาจประเมินกลยุทธ์การกำหนดราคาและการตลาดของตนใหม่ บางบริษัทอาจพยายามเจรจาราคาเบิกจ่ายที่สูงขึ้นกับทางการไทย โดยใช้เหตุผลว่า “ราคากำลังสูงขึ้นทั่วโลก” สิ่งนี้อาจนำไปสู่การเผชิญหน้าที่ยากลำบาก เนื่องจากรัฐบาลไทยไม่น่าจะตกลงกับการขึ้นราคาที่สูงชันซึ่งบั่นทอนระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือมิเช่นนั้น บริษัทยาขนาดใหญ่อาจลดความพยายามทางการตลาดหรือชะลอการเปิดตัวผลิตภัณฑ์ในไทย ซึ่งอาจลดบทบาทของพวกเขาในตลาดไทยในระยะสั้น สำหรับโรงพยาบาลและคลินิกเอกชนในไทย (ซึ่งมักจะให้บริการนักท่องเที่ยวเชิงการแพทย์และชาวไทยที่มีฐานะดีด้วยยาต้นแบบ) หากราคาทั่วโลกปรับตัวสูงขึ้น ต้นทุนการจัดซื้อของพวกเขาอาจสูงขึ้นและอาจถูกส่งต่อไปยังผู้บริโภค ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่ออุตสาหกรรมการท่องเที่ยวเชิงการแพทย์ที่ความได้เปรียบด้านต้นทุนเป็นกุญแจสำคัญ

ในภาพรวม นโยบาย Equalization ของทรัมป์เน้นย้ำถึงบทสนทนาระดับโลกที่กำลังเกิดขึ้นเกี่ยวกับการกำหนดราคายาที่เป็นธรรม สำหรับประเทศไทย มันตอกย้ำว่าโลกเชื่อมโยงกันมากเพียงใด: นโยบายที่มุ่งเป้าไปที่ผู้บริโภคชาวอเมริกันสามารถเปลี่ยนแปลงรากฐานของระบบสุขภาพของไทยได้ ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียของไทย – ตั้งแต่เจ้าหน้าที่รัฐบาลไปจนถึงผู้บริหารโรงพยาบาลและเภสัชกร – จะต้องติดตามข่าวสารเกี่ยวกับการพัฒนาในระดับสากลเหล่านี้อย่างใกล้ชิด อาจมีความสำคัญสำหรับไทย (และประเทศที่มีรายได้ปานกลางที่คล้ายกัน) ในการแสดงมุมมองของตนในเวทีระหว่างประเทศ ตัวอย่างเช่น ไทยอาจสนับสนุนภายในองค์การอนามัยโลก (WHO) หรือ WTO ให้มีมาตรการปกป้องการเข้าถึงยาสำหรับประเทศกำลังพัฒนาเมื่อเผชิญกับการเปลี่ยนแปลงด้านราคาดังกล่าว หลักการกำหนดราคาแบบขั้นบันได (tiered pricing) (คือการเรียกเก็บเงินจากประเทศที่ยากจนกว่าน้อยกว่า) เป็นสิ่งที่ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพระดับโลกสนับสนุน แนวทางของทรัมป์ท้าทายรูปแบบนั้น ดังนั้นไทยอาจร่วมมือกับประเทศอื่นเพื่อปกป้องความจำเป็นในการกำหนดราคาที่เหมาะสมในตลาดที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง แม้ว่าสหรัฐฯ จะพยายามสร้างความเท่าเทียมกันก็ตาม

ทิ้งท้ายนี้ครับ แม้ว่านโยบาย Equalization ด้านราคายาของทรัมป์มีจุดประสงค์เพื่อแก้ไขความเหลื่อมล้ำสำหรับผู้ป่วยในสหรัฐฯ แต่มันก็มีผลกระทบข้างเคียงที่สำคัญต่อระบบนิเวศด้านยาของไทยแน่นอน อาจมีประโยชน์ในระยะยาวหากระบบการกำหนดราคาทั่วโลกที่สมดุลมากขึ้นนำไปสู่การระดมทุน R&D ที่ยั่งยืนซึ่งประเทศร่ำรวยร่วมกันแบ่งปัน ซึ่งอาจช่วยลดแรงกดดันจากสหรัฐฯ ในประเด็นต่างๆ เช่น การบังคับใช้ทรัพย์สินทางปัญญาในต่างประเทศ แต่ในระยะสั้น ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียด้านการดูแลสุขภาพของไทยควรเตรียมพร้อมสำหรับอุปสรรคที่อาจเกิดขึ้น: ต้นทุนที่สูงขึ้นสำหรับยาบางชนิด การเจรจาที่ยากขึ้นกับซัพพลายเออร์ และความจำเป็นในการปรับเปลี่ยนนโยบายอย่างคล่องแคล่วเพื่อรักษาความสำเร็จที่ไทยได้มาอย่างยากลำบากในการเข้าถึงยา (medium.com) ประสบการณ์ของไทยแสดงให้เห็นว่าการดำเนินการที่แข็งขันของรัฐบาลสามารถทำให้ราคายาอยู่ในระดับที่เหมาะสมได้ ปีต่อๆ ไปอาจเป็นการทดสอบความมุ่งมั่นนั้นเมื่อเทียบกับฉากหลังระหว่างประเทศที่เปลี่ยนแปลงไป

คำถามที่น่าคิดก็คือ ท่ามกลางความเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ ประเทศไทยจะยังคงรักษาจุดยืนในการเป็นประเทศที่ประชาชนสามารถเข้าถึงยาที่มีคุณภาพในราคาที่เป็นธรรมได้อย่างไร? และเราจะสร้างสมดุลระหว่างการเข้าถึงยาในปัจจุบันกับการส่งเสริมนวัตกรรมยาเพื่ออนาคตได้อย่างไร? นี่คือโจทย์ใหญ่ที่พวกเราทุกคนต้องช่วยกันขบคิดครับ

แหล่งข้อมูลอ้างอิง (ตามที่ระบุในเนื้อหาต้นฉบับ):

• USA Today – Trump signs drug price executive order; details on “equalization” and price cut targets (usatoday.com)
• Reuters – Trump executive order demands pharma price cuts; outlines MFN pricing, tariffs threat (reuters.com)
• White House Fact Sheet – “Stopping Foreign Free-Riding on American Pharmaceutical Innovation” (May 12, 2025) (whitehouse.gov)
• Times of India – Trump announces plan to cut U.S. drug prices by 30–80%, expects global prices to rise (timesofindia.indiatimes.com)
• Medium (Christopher Nial) – Analysis of Trump’s drug price gambit and its impact on poorer countries (medium.com)
• HITAP (Thailand) – Report on Thailand’s medicine pricing policies under UHC (hitap.net)
• IIPRD Blog – Overview of Thailand’s compulsory licensing for drugs (2006–2007) (iiprd.com)
• BBC News – “Trump’s order on US drug prices: What’s in it, and will it work?” (bbc.com)
• Reuters – PhRMA response: equalization as threat to innovation and U.S. biosciences (reuters.com)