ผมได้มีโอกาสนั่งคุยกับเพื่อนเภสัชกรที่ทำงานในโรงพยาบาลรัฐขนาดใหญ่แห่งหนึ่งครับ เขาถอนหายใจยาวพร้อมกองเอกสารความหนาเท่าตึกย่อมๆ บนโต๊ะ “หมี นายรู้ไหม…” เขาเริ่มประโยคด้วยน้ำเสียงเพลียๆ “บางวันเรารู้สึกเหมือนไม่ได้เป็นเภสัชกรที่ดูแลเรื่องยา แต่เหมือนเป็นนักบัญชีสลับกับนักกฎหมายที่พยายามจะต่อจิ๊กซอว์ให้โรงพยาบาลไม่ออกมาตัวแดง (ขาดทุน) ในขณะที่คนไข้ก็ต้องได้ยาที่ดีที่สุด”

ประโยคนี้ทำให้ผมคิดครับว่า… ในขณะที่เราคุยกันเรื่องนวัตกรรมยาใหม่ๆ ราคาหลักแสนหลักล้าน แต่เบื้องหลังประตูที่ปิดสนิทของห้องจัดซื้อยาในโรงพยาบาลรัฐ กลับมี “สงครามเงียบ” ที่เดิมพันด้วยงบประมาณที่จำกัดและชีวิตของคนไข้ดำเนินอยู่ทุกวันครับ

วันนี้ผมอยากชวน เรา ทุกคนมาเปิดม่านดู “Real-World Implementation” หรือการทำงานจริงๆ ของระบบการจัดซื้อยาในโรงพยาบาลรัฐ ผ่านบทเรียนล้ำค่าจากอาจารย์เหน่ง ภญ. ภัชรีพร เทศไธสง  เภสัชกรผู้คร่ำหวอดในสนามจริง ที่จะมาเฉลยว่า… ทำไมโรงพยาบาลถึงต้องตัดสินใจแบบที่เราเห็น

1. กับดักของร้านอาหาร “บุฟเฟต์” ที่ชื่อว่าโรงพยาบาลรัฐ

ขอสมมุตินะครับว่า คุณกำลังบริหารร้านอาหารบุฟเฟต์ขนาดใหญ่ที่เก็บเงินลูกค้าราคาเท่าเดิมมาเป็นสิบปี แต่จู่ๆ ราคาวัตถุดิบก็พุ่งสูงขึ้น แถมลูกค้าส่วนใหญ่ยังอยากทาน “วากิว” หรือ “ล็อบสเตอร์” (ยากลุ่มนวัตกรรมใหม่ๆ) ตามคำแนะนำของเชฟชื่อดัง (Clinical Guidelines) คุณเป็นผู้บริหารจะทำอย่างไรครับ?

นี่คือสถานการณ์จริงที่โรงพยาบาลรัฐในไทยกำลังเผชิญอยู่ครับ รายรับหลักของโรงพยาบาลมาจาก 3 กองทุนใหญ่ คือ บัตรทอง (Universal Coverage – UC), ประกันสังคม (Social Security – SS) และ สิทธิข้าราชการ (Civil Servant Medical Benefit Scheme – CS)

ปัญหาคือ กองทุนบัตรทองและประกันสังคมนั้นจ่ายเงินให้โรงพยาบาลในรูปแบบ เหมาจ่ายรายหัว (Capitation) สำหรับผู้ป่วยนอก หรือเบิกตาม กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis-Related Group – DRG) สำหรับผู้ป่วยใน ซึ่งหมายความว่าโรงพยาบาลมี “เพดานรายรับ” ที่ชัดเจนและมักจะต่ำกว่าต้นทุนจริงในปัจจุบัน

ในขณะที่ฝั่งรายจ่ายนั้น… ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ (Non-Essential Drugs – NED) เพิ่มขึ้นทุกปี, แพทย์เฉพาะทาง (Specialists) ต้องการใช้ยาตามมาตรฐานสากลใหม่ๆ, และต้นทุนวัตถุดิบยา (Active Pharmaceutical Ingredients – API) ก็แพงขึ้นเรื่อยๆ

ผม อยากให้เราเห็นภาพว่า เมื่อรายรับคงที่แต่รายจ่ายพุ่งทะลุเพดาน สิ่งที่เกิดขึ้นคือ “ส่วนต่าง” ที่โรงพยาบาลต้องแบกรับเอง และนั่นคือที่มาของนโยบายที่เราเห็นกันบ่อยๆ เช่น การบีบให้ใช้ยาชื่อสามัญ (Generic) แทนยาต้นแบบ หรือการควบคุมสัดส่วนการใช้ยาในบัญชียาหลัก (Essential Drugs – ED) ให้ได้มากกว่า 80% ตามเกณฑ์ การใช้ยาอย่างสมเหตุผล (Rational Drug Use – RDU) เพื่อให้ได้รับเงินสนับสนุนและบริหารงบประมาณให้อยู่รอดนั่นเองครับ

2. PTC: สมรภูมิระหว่าง ‘ความต้องการ’ และ ‘ความอยู่รอด’

ในการประชุม คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด (Pharmacy and Therapeutics Committee – PTC) หลายคนอาจคิดว่ามันคือการถกเถียงเรื่องวิชาการล้วนๆ แต่ความจริงมันซับซ้อนกว่านั้นครับ

ในชีวิตจริง แพทย์จะเป็นผู้เสนอยาก่อนเสมอ (Physician-Driven) เพราะท่านอยู่หน้างาน เห็นคนไข้ที่รอการรักษา แต่เภสัชกรต้องรับหน้าที่เป็น “ประตูกรอง” (Gatekeeper) ที่ต้องพิจารณาเอกสารใน 4 มิติ คือ คุณภาพ (Quality), ความปลอดภัย (Safety), ประสิทธิผล (Efficacy) และความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ (Economic)

เชื่อไหมครับว่า อาจารย์เหน่งเคยต้องประเมินยาเข้าใหม่ถึง 72 รายการด้วยตัวคนเดียว! ในขณะที่โรงพยาบาลรัฐส่วนใหญ่ขาดแคลนกำลังคนอย่างหนัก นี่จึงเป็นเหตุผลว่าทำไมการประชุม PTC ถึงเกิดขึ้นเพียงปีละ 1-2 ครั้ง และทำไมบริษัทที่ส่งเอกสารไม่ครบถ้วนหรือไม่ชัดเจน ถึงถูกปัดตกไปอย่างรวดเร็ว เพราะเภสัชกรไม่มีเวลามากพอจะไปตามหาข้อมูลที่หายไปให้คุณครับ

นอกจากนี้ยังมีเรื่องของ ระบบสารสนเทศ (Information Technology) ที่เข้ามาเป็นตัวแปรสำคัญ หากระบบ IT ของโรงพยาบาลไม่สามารถตั้งเงื่อนไข (Pop-up) เพื่อแจ้งเตือนแพทย์ได้ว่า “ยานี้ใช้ได้เฉพาะสิทธิข้าราชการนะ” หรือ “ต้องเข้าเกณฑ์ PA ก่อนนะ” ผลที่ตามมาคือความหายนะทางการเงินครับ เพราะถ้าแพทย์สั่งยาผิดเงื่อนไข โรงพยาบาลจะเบิกเงินไม่ได้ และนั่นคือการ “ขาดทุน” ทันทีที่จ่ายยาออกไป

3. เมื่อ ‘เอกสาร’ กลายเป็นอาวุธ: เจาะลึก MCDA Performance

เมื่อยาผ่านด่าน PTC เข้ามาสู่ขั้นตอนการประมูลจัดซื้อ โรงพยาบาลจะใช้เครื่องมือที่เรียกว่า การวิเคราะห์การตัดสินใจแบบหลายหลักเกณฑ์ (Multi-Criteria Decision Analysis – MCDA) ซึ่งอาจารย์เหน่งเปิดเผยสัดส่วนที่น่าสนใจมากครับว่า ปัจจุบันหลายแห่งให้ความสำคัญกับ คุณภาพผลิตภัณฑ์ (Product Quality) สูงถึง 50% เลยทีเดียว

แต่คำว่า “คุณภาพ” ในโลกความจริงไม่ได้ดูแค่ใบประกาศครับ เภสัชกรจะสแกนลึกไปถึง:

• COA (Certificate of Analysis): ผลตรวจวิเคราะห์นี้ดึงตัวเลขมาจาก Supplier หรือคุณทดสอบเองจริงๆ? มีการเชื่อมโยงกับเลข Lot ที่จำหน่าย (Lot Linking) หรือไม่?
• GMP (Good Manufacturing Practice): ใบรับรองของคุณหมดอายุหรือยัง? หรือมีใบใหม่ที่ครอบคลุมต่อเนื่องไหม?
• BE (Bioequivalence): ผลการศึกษาความเท่าเทียมทางชีวประสิทธิผลนั้น ทำในอาสาสมัครกลุ่มไหน? และ Sponsor เป็นใคร?

ผม มักจะเตือนเพื่อนๆ เสมอว่า บางครั้งยา Generic รายย่อยทำเอกสารได้เป๊ะกว่ายา Originator เสียอีก! และสิ่งที่สร้างความแตกต่างได้จริงๆ ในยุคนี้คือ การบริการ (Service) เช่น บรรจุภัณฑ์ (Packaging) ที่รองรับระบบหุ่นยนต์จัดยา (Robot-compatible) หรือบาร์โค้ดที่สแกนติดง่าย เพราะสิ่งเหล่านี้ช่วยลดภาระงานของเจ้าหน้าที่ที่กำลังล้นมือครับ

4. PA: พื้นที่สีทองที่คุณจะเข้าไปนั่งในใจโรงพยาบาลได้

ยากลุ่มราคาสูง หรือยาในกลุ่ม การอนุมัติก่อนใช้ (Prior Authorization – PA) เช่น ยามะเร็ง (OCPA) หรือยาโรคผิวหนังกลุ่มชีววัตถุ (Biologic) คือจุดที่โรงพยาบาล “ตื่นตระหนก” ที่สุดครับ

ทำไมนะหรือครับ? เพราะเกณฑ์การเบิกจ่ายและเพดานราคากลาง (Price Ceiling) ของภาครัฐอัปเดตบ่อยมากและมาแบบกะทันหัน เคยมีกรณีที่โรงพยาบาลซื้อยาตุนไว้ในราคาหนึ่ง แต่กลางปีงบประมาณ รัฐประกาศลดราคาเบิกจ่ายลงฮวบฮาบ ผลคือยาที่เหลือในสต็อกกลายเป็น “ภาระขาดทุน” ทันที

นี่คือจุดที่ เรา ในฐานะคู่ค้าจะช่วยโรงพยาบาลได้มากที่สุด หากคุณรู้ข้อมูลการเปลี่ยนแปลงของเกณฑ์ PA ล่วงหน้า และรีบแจ้งฝ่ายจัดซื้อเพื่อวางแผนการสต็อกยาใหม่ ความซื่อสัตย์นี้จะกลายเป็น “แต้มบวก” (Trust) ที่มีค่ามากกว่าส่วนลดราคายาเสียอีกครับ เพราะคุณกำลังช่วยลดความเสี่ยง (Risk Management) ให้กับเขา

5. กลยุทธ์การจัดซื้อ: ไม่ใช่แค่เรื่องของราคาที่ต่ำที่สุด

สุดท้ายคือเรื่องกฎหมายจัดซื้อครับ หลายคนฝังใจว่าต้องใช้ วิธีประกวดราคาอิเล็กทรอนิกส์ (e-Bidding) เสมอเพื่อให้โปร่งใสที่สุด แต่ในความเป็นจริง e-Bidding มักใช้เวลานานและเสี่ยงต่อการที่ “ยาขาดช่วง” (Drug Shortage)

อาจารย์เหน่งชี้ให้เห็นว่า ตาม มาตรา 56 ของกฎหมายจัดซื้อ มีข้อยกเว้นที่เปิดช่องให้ใช้ วิธีเฉพาะเจาะจง (Specific Method) ได้ หากมีเหตุผลเพียงพอ เช่น ยาผูกขาด (Monopoly), ยาที่ต้องใช้ต่อเนื่องจากสัญญาเดิม หรือเหตุฉุกเฉินเร่งด่วน

โรงพยาบาลที่บริหารงานเก่งๆ จะไม่ได้เลือกวิธีที่ “เซฟตัวเอง” ที่สุดด้วยการทำ e-Bidding ทุกอย่าง แต่จะเลือกวิธีที่ “เซฟคนไข้” ที่สุด โดยใช้ช่องทางกฎหมายที่ถูกต้องเพื่อรักษาความต่อเนื่องของการรักษาครับ

บทสรุปและแง่คิดทิ้งท้าย

การเดินทางเข้าไปในใจของโรงพยาบาลรัฐ ไม่ใช่การเดินเข้าไปขายของด้วยราคาถูกที่สุดเพียงอย่างเดียว แต่มันคือการเข้าใจว่า… โรงพยาบาลกำลังถูกบีบจาก 4 ทิศทาง คือ งบประมาณที่จำกัด, KPI ที่รัดตัว, กฎหมายที่ซับซ้อน และภาระงานที่ล้นมือ

หากเราสามารถก้าวเข้าไปในฐานะ “พาร์ทเนอร์” ที่ช่วยแก้ปัญหาเหล่านี้ได้ ไม่ว่าจะเป็นการให้ข้อมูล Real World Evidence ที่เชื่อถือได้, การทำเอกสารที่สมบูรณ์แบบจนเภสัชกรไม่ต้องเหนื่อยตามหา หรือการแจ้งข่าวสารเกณฑ์ภาครัฐล่วงหน้า คุณจะไม่ได้เป็นแค่ผู้ขายยา แต่คุณจะเป็นส่วนหนึ่งของทีมที่ช่วยให้โรงพยาบาลรัฐยังคงทำหน้าที่ “ดูแลชีวิตคนไทย” ต่อไปได้อย่างสง่างามครับ

คำถามทิ้งท้ายสำหรับพวกเราทุกคน: หากวันนี้คุณเป็นเภสัชกรที่ต้องเลือกระหว่าง “ยาที่ถูกที่สุด” กับ “ยาที่ระบบบริหารจัดการง่ายที่สุดและเสี่ยงขาดทุนน้อยที่สุด” ภายใต้งบประมาณที่ติดลบ… คุณจะเลือกอย่างไหนครับ?

ลองสำรวจข้อมูลในมือของคุณดูนะครับว่า วันนี้เอกสารและบริการของคุณ “ช่วย” หรือ “เพิ่มภาระ” ให้กับพวกเขา?

ด้วยความปรารถนาดี

เขียนและเรียบเรียงเนื้อหาโดย เภสัชกรวิรุณ เวชศิริ

www.pharmconnection.net